Gesetzliche Krankenversicherung

Das SGB V bildet das rechtliche Fundament der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Es gewährleistet, dass alle gesetzlich Versicherten Zugang zu einer umfassenden Gesundheitsversorgung haben, unabhängig von ihrem Einkommen. Die Bestimmungen des SGB V stellen sicher, dass die Krankenkassen die Gesundheit der Versicherten fördern und Krankheiten behandeln, während gleichzeitig ein effizientes und gerechtes Finanzierungssystem etabliert wird. Durch die Regelungen zur Selbstverwaltung der Krankenkassen und zur Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern wird zudem die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung gefördert.

Wesentliche Ansprüche der Versicherten

1. Prävention und Gesundheitsförderung

• Vorsorgeuntersuchungen: Regelmäßige Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, wie z.B. Krebsvorsorgeuntersuchungen, Kindervorsorgeuntersuchungen (U-Untersuchungen).
• Impfungen: Kostenübernahme für Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen werden.

2. Behandlung im Krankheitsfall

• Ärztliche Behandlung: Kostenübernahme für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen durch niedergelassene Ärzte und Fachärzte.
• Zahnärztliche Behandlung: Regelungen zur zahnärztlichen Versorgung, einschließlich Vorsorge, Füllungen, Zahnersatz und Prophylaxe.
• Psychotherapeutische Behandlung: Übernahme der Kosten für psychotherapeutische Behandlungen bei zugelassenen Psychotherapeuten.

3. Krankenhausbehandlung

• Stationäre Behandlung: Kostenübernahme für Krankenhausaufenthalte, einschließlich Operationen, medizinischer Versorgung und Pflege.
• Ambulante Operationen: Kostenübernahme für ambulante Operationen, die im Krankenhaus durchgeführt werden.

4. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel

• Arzneimittel: Verschreibungspflichtige und bestimmte nicht verschreibungspflichtige Medikamente werden von der Krankenkasse übernommen.
• Verbandmittel: Übernahme der Kosten für medizinische Verbandmittel.
• Heilmittel: Therapien wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Podologie.
• Hilfsmittel: Bereitstellung von Hilfsmitteln wie Prothesen, Rollstühlen, Hörgeräten und Inkontinenzprodukten.

5. Krankengeld

• Anspruch auf Krankengeld: Versicherte, die länger als sechs Wochen krank sind und deshalb nicht arbeiten können, haben Anspruch auf Krankengeld. Das Krankengeld beträgt in der Regel 70 % des letzten Bruttoeinkommens, jedoch nicht mehr als 90 % des Nettoeinkommens.

6. Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben

• Medizinische Rehabilitation: Maßnahmen zur Wiederherstellung der Gesundheit, z.B. Reha-Aufenthalte nach schweren Erkrankungen oder Operationen.
• Berufliche Rehabilitation: Unterstützung bei der beruflichen Wiedereingliederung nach längerer Krankheit.

7. Mutterschaftsleistungen

• Mutterschaftsgeld: Finanzielle Unterstützung für werdende Mütter während des Mutterschutzes.
• Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft: Regelmäßige Untersuchungen zur Überwachung der Gesundheit von Mutter und Kind.

8. Familienversicherungen

• Mitversicherung von Familienangehörigen: Ehepartner und Kinder ohne eigenes Einkommen können beitragsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung mitversichert werden.

9. Pflegeleistungen

• Leistungen bei häuslicher Krankenpflege: Kostenübernahme für häusliche Krankenpflege, wenn eine Behandlung im Krankenhaus nicht erforderlich ist, aber eine häusliche Pflege notwendig ist.

10. Kuren

• Ambulante und stationäre Kuren: Kostenübernahme für Kurmaßnahmen zur Behandlung chronischer Erkrankungen oder zur Rehabilitation nach schwerer Krankheit.

11. Spezielle Programme und Versorgungsformen

• DMP (Disease-Management-Programme): Strukturierte Behandlungsprogramme für chronische Krankheiten wie Diabetes, Asthma und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• Integrierte Versorgung: Förderung der Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Leistungserbringern zur Verbesserung der Patientenversorgung.

Rechtmittel bei Ablehnung von Anträgen

Wenn eine Krankenkasse Leistungen nach dem SGB V ablehnt, können Versicherte zunächst Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Wird der Widerspruch abgelehnt, besteht die Möglichkeit, Klage vor dem Sozialgericht zu erheben. In dringenden Fällen kann ein Antrag auf einstweilige Anordnung gestellt werden. Diese Rechtsmittel gewährleisten, dass Versicherte die Ablehnung von Leistungen überprüfen lassen können und ihre Ansprüche durchsetzen können. Hier hilft der fachkundige Rechtsanwalt.